<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/html4/loose.dtd">
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    <title>社区初次求诊记录基线资料</title>
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  </head>
  
  <body>
  	<div style="margin:20px 20px 0px 200px">
  		<h5>入组时临床资料:</h5>
	</div>	
	<div id="patient" style="margin:20px 20px 0px 200px; border: dashed 1px  #777">
		
		<form action="PatientFormEdit" method="post">	
		<div>
			<input type="hidden" name="pfId" value="${pfId}" /> 
			<div class="doc">
				<span style="width:315px;text-align:right" >简要病情:（包括发生心肌梗死时间、症状、治疗）</span>
			</div>
			<div><textarea name="b23" cols="90" rows="3" >${blankList[0].strValue}</textarea></div>
			<div class="doc"> 	
				<s:checkboxlist name="b24" list='#{1:"介入治疗:"}' theme="simple" value="%{blankList[1].intValue}"/>
				<span style="width:203px; text-align:left">
				日期<input class="txt"  type="text" size="8" name="b25" value="${blankList[2].strValue}"/>
				类型：
				</span>
				<s:checkboxlist list='#{1:"CAG", 2:"PTCA", 3:"Stent", 4:"其他  "}' name="b26" value="%{blankList[3].intValue}" theme="simple"/>
				<input class="txt"  type="text" size="10" name="b27" value="${blankList[4].strValue}"/>  
				
			</div>
			
			<div class="doc">
				<s:checkboxlist name="b28"  list='#{1:"心功能分级（NYHA）："}' value="%{blankList[5].intValue}" theme="simple" />
				<span style="width:120px"></span> 
				<s:checkboxlist list='#{1:"I", 2:"II", 3:"III", 4:"IV"}' name="b29" value="%{blankList[6].intValue}" theme="simple"/>
			</div>
			<div class="doc" style="padding:0px 110px 0px 5px">
				（美国纽约心脏病学会(NYHA)根据患者自觉的活动能力划分为四级:I级患者患有心脏病，但活动量不受限制、平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级:心脏病患者体力活动H显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。）
			</div>
				
			<div class="doc"><span>
			   <s:checkboxlist name="b30"  list='#{1:"心律失常（包括治疗情况）："}' value="%{blankList[7].intValue}" theme="simple" />
			   <input class="txt"  type="text" size="56" name="b31" value="${blankList[8].strValue}"/>
			</span></div>
		        
		    <div class="doc" ><span>
			   <s:checkboxlist name="b32" list='#{1:"起搏器术后："}' value="%{blankList[9].intValue}" theme="simple"/>
			       安装时间 <input class="txt"  type="text" size="15" name="b33" value="${blankList[10].strValue}"/>
			       起搏方式 <input class="txt"  type="text" size="32" name="b34"value="${blankList[11].strValue}"/>
			</span></div> 
			<div class="doc"><span>
			   <s:checkboxlist name="b35"  list='#{1:"心脏手术"}' value="%{blankList[12].intValue}" theme="simple" />
			   <input class="txt"  type="text" size="75" name="b36" value="${blankList[13].strValue}"/>
			</span></div>  
			                                                                       
	        <div class="doc"><span>
			   <s:checkboxlist name="b37" list='#{1:"其他心血管疾病："}' value="%{blankList[14].intValue}" theme="simple" />
			   <input class="txt"  type="text" size="67" name="b38" value="${blankList[15].strValue}"/>
			</span></div>   
			
		    <div class="doc"><span>
			  <s:checkboxlist list='#{1:"糖尿病"}' name="b39" value="%{blankList[16].intValue}"/>
			  <s:checkboxlist list='#{1:"糖耐量减退"}' name="b40" value="%{blankList[17].intValue}"/>
			  <s:checkboxlist list='#{1:"餐后血糖升高"}' name="b41" value="%{blankList[18].intValue}"/>
			</span></div>    
			                                             
			<div class="doc"><span>
			   <s:checkboxlist name="b42" list='#{1:"高脂血症（包括治疗情况）："}' value="%{blankList[19].intValue}" theme="simple" />
			   <input class="txt"  type="text" size="56" name="b43" value="${blankList[20].strValue}"/>
			</span></div>   
	       
	        <div class="doc"><span>
			   <s:checkboxlist name="b44" list='#{1:"外周血管病（包括治疗情况）："}' value="%{blankList[21].intValue}" theme="simple" />
			   <input class="txt"  type="text" size="54" name="b45" value="${blankList[22].strValue}"/>
			</span></div>     
			
			<div class="doc"><span>
			   <s:checkboxlist name="b46" list='#{1:"脑血管疾病（包括治疗情况）："}' value="%{blankList[23].intValue}" theme="simple" />
			   <input class="txt"  type="text" size="54" name="b47" value="${blankList[24].strValue}"/>
			</span></div>      
			                 
			<div class="doc"><span>
			   <s:checkboxlist name="b48" list='#{1:"呼吸道疾病（包括治疗情况）："}' value="%{blankList[25].intValue}" theme="simple" />
			   <input class="txt"  type="text" size="54" name="b49" value="${blankList[26].strValue}"/>
			</span></div>   
		
			<div class="doc"><span>
			   <s:checkboxlist name="b50" list='#{1:"肾脏疾病（包括治疗情况）："}'  value="%{blankList[27].intValue}" theme="simple" />
			   <input class="txt"  type="text" size="56" name="b51" value="${blankList[28].strValue}"/>
			</span></div>         
			     
			<div class="doc"><span>
			   <s:checkboxlist name="b52" list='#{1:"其他（包括治疗情况）："}' value="%{blankList[29].intValue}" theme="simple" />
			   <input class="txt"  type="text" size="60" name="b53" value="${blankList[30].strValue}"/>
			</span></div>  
			<div class="doc"><span>
			   心血管病家族史： <input class="txt"  type="text" size="70" name="b54" value="${blankList[31].strValue}"/>
			</span></div>                       
		</div>
		
		<h5>目前治疗情况资料（包括药名、剂量、用法等）：</h5>
		<div>
			<div class="doc"><span>
			 1，CBB： <input class="txt"  type="text" size="76" name="b55" value="${blankList[32].strValue}"/>
			</span></div> 
			<div class="doc"><span>
			 2，	β-受体阻滞剂： <input class="txt"  type="text" size="67" name="b56" value="${blankList[33].strValue}"/>
			</span></div> 
			<div class="doc"><span>
			 3，	硝酸酯类： <input class="txt"  type="text" size="72" name="b57" value="${blankList[34].strValue}"/>
			</span></div>   
			<div class="doc"><span>
			 4，	ACEI/ARB： <input class="txt"  type="text" size="70" name="b58" value="${blankList[35].strValue}"/>
			</span></div>   
			<div class="doc"><span>
			 5，他汀类或其他 <input class="txt"  type="text" size="71" name="b59" value="${blankList[36].strValue}"/>
			</span></div>   
			<div class="doc"><span>
			 6，阿司匹林或其它 <input class="txt"  type="text" size="69" name="b60" value="${blankList[37].strValue}"/>
			</span></div> 
			<div class="doc"><span>
			 7，利尿剂：<input class="txt"  type="text" size="76" name="b61" value="${blankList[38].strValue}"/>
			</span></div>      
			<div class="doc"><span>
			 8，其他心血管病治疗药物<input class="txt"  type="text" size="64" name="b62" value="${blankList[39].strValue}"/>
			</span></div>  
			<div class="doc"><span>
			9，其他疾病治疗药物：<input class="txt"  type="text" size="66" name="b63" value="${blankList[40].strValue}"/>
			</span></div>  
		
		</div>
		
		<div>
			<h5>检查与评估资料</h5>
			<div class="doc">
				<span>血红蛋白：<input class="txt"  type="text" size="10" name="b64"  value="${blankList[41].strValue}"/></span>                 
				<span style="width:150px;text-align:right">血小板：</span>
				<input class="txt"  type="text" size="10" name="b65"  value="${blankList[42].strValue}"/>           
			</div>
	
			<div class="doc">
				<span style="width:50px">血脂：</span>
				<span>TG<input class="txt"  type="text" size="6" name="b66"  value="${blankList[43].strValue}"/>mmol/L,</span>                 
				<span>TC<input class="txt"  type="text" size="6" name="b67"  value="${blankList[44].strValue}"/>mmol/L,</span>
				<span>HDL<input class="txt"  type="text" size="4" name="b68"  value="${blankList[45].strValue}"/>mmol/L;</span>         
			</div>         
			<div>          
				<span style="width:50px"></span>   
				<span>LDL<input class="txt"  type="text" size="4" name="b69"  value="${blankList[46].strValue}"/>mmol/L,</span>
				<span>脂蛋白a：<input class="txt"  type="text" size="5" name="b70"  value="${blankList[47].strValue}"/></span>         
			</div>
			
			<div class="doc">
				<span style="width:50px">血糖：</span>
				<span>空腹血糖  <input class="txt"  type="text" size="6" name="b71"  value="${blankList[48].strValue}"/>mmol/L;</span>                 
				<span>餐后2小时血糖 <input class="txt"  type="text" size="8" name="b72"  value="${blankList[49].strValue}"/>mmol/L;</span>    
			</div>
			<div>      
				<span style="width:50px"></span>       
				<span>糖化血红蛋白<input class="txt"  type="text" size="8" name="b73"  value="${blankList[50].strValue}"/></span>    
			</div>
			
			<div class="doc">
				<span>尿素氮（BUN）<input class="txt"  type="text" size="6" name="b74"value="${blankList[51].strValue}" />mmol/L;</span>                 
				<span>肌肝（Cr） <input class="txt"  type="text" size="6" name="b75" value="${blankList[52].strValue}"/>umol/L;</span>    
			</div>
			
			<div class="doc">
				<span>尿蛋白（有条件时）：<input class="txt"  type="text" size="66" name="b76" value="${blankList[53].strValue}"/></span>              
			</div>
			          
			<div class="doc">
				<span>尿酸：<input class="txt"  type="text" size="8" name="b77" value="${blankList[54].strValue}"/>umol/L（140-430）</span>              
			</div>
			
                                               
			<div class="doc">
				<div><span>活动平板：</span></div>
				<div style="padding-left:20px">
					<span>运动时间：<input class="txt"  type="text" size="10" name="b78" value="${blankList[55].strValue}"/></span>   
					<span>代谢当量：<input class="txt"  type="text" size="10" name="b79" value="${blankList[56].strValue}"/></span>    
					<span>缺血阈： <input class="txt"  type="text" size="10" name="b80" value="${blankList[57].strValue}"/></span> 
				</div>   	         
			</div>
			                  
			<div class="doc">
				<span>6分钟步行距离：<input class="txt"  type="text" size="70" name="b81" value="${blankList[58].strValue}"/></span>              
			</div>                  
			<div class="doc" style="padding:0px 110px 0px 5px">
			（6分钟步行试验:是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离，若6分钟步行距离〈l50m，表明为重度心功能不全；150-425m为中度； 426-550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。）
			</div>      
			                                
			<div class="doc">
				<span>UCG（可<B>复印附上图</B>）：</span>
				<span>EF：<input class="txt"  type="text" size="3" name="b82" value="${blankList[59].strValue}"/></span>                 
				<span>FS<input class="txt"  type="text" size="3" name="b83" value="${blankList[60].strValue}"/></span>    
				<span>Tei指数：<input class="txt"  type="text" size="3" name="b84" value="${blankList[61].strValue}"/></span>
				<span>E峰<input class="txt"  type="text" size="3" name="b85" value="${blankList[62].strValue}"/></span>
				<span>A峰<input class="txt"  type="text" size="3" name="b86" value="${blankList[63].strValue}"/></span>
			</div>           
		                       
			<div class="doc" style="padding-left:20px">
				<span>左房直径：<input class="txt"  type="text" size="6" name="b87" value="${blankList[64].strValue}"/></span>                 
				<span>左室直径：<input class="txt"  type="text" size="7" name="b88" value="${blankList[65].strValue}"/></span>    
				<span>室间隔厚度：<input class="txt"  type="text" size="6" name="b89" value="${blankList[66].strValue}"/></span>
			</div>  
			<div style="padding-left:20px">
				<span>其他<input class="txt"  type="text" size="60" name="b90" value="${blankList[67].strValue}"/></span>
			</div>  
			
			                                                    
			<div class="doc">
				<span>ECG（<B>复印附上图</B>）: </span>
				<span>HR:<input class="txt"  type="text" size="10" name="b91" value="${blankList[68].strValue}"/></span>                 
				<span>ST压低<input class="txt"  type="text" size="40" name="b92" value="${blankList[69].strValue}"/></span>    
			</div>  
			                  
			<div class="doc">
				<span>DCG(有条件时记录或附复印资料)：<input class="txt"  type="text" size="55" name="b93" value="${blankList[70].strValue}"/></span>   
			</div>                                 
		</div>
		
		<div align="center" style="margin:20px 0px 20px 0px">
			<input type="submit" value="保存当前">
			<input type="button" value="保存并进入下一步">
		</div>
		</form>
	</div>
  </body>
</html>
